【給付対象】

　医療費の合計（初診から治癒までの総額）が5，000円以上（保険診療3割負担で1，500円以上）を支払った場合に対象となります。

※公費医療負担制度を利用した場合は、「医療等の状況」・「調剤報酬明細書」の右下に自己負担額を記入してください。

【給付額】

　保険診療3割負担で支払った分と見舞金（総医療費の1割）給付されます。

　治療用装具については、支払った装具代金の4割が給付されます。

　高額療養（1ヶ月の医療費70,000円以上）になった場合は、「高額療養状況の届」により給付額が算定されます。

　※診療に係る交通費は対象となりませんのでご了承ください。

【提出書類】

１「医療等の状況」

　個人情報保護により、本人または保護者の方が医療機関へ記入をお願いしてください。

　☆医療等の状況（病院）.pdf

　☆医療等の状況（整骨院）.pdf

２「調剤報酬明細書」

　院外薬局で薬を処方された場合に、薬局へ記入をお願いしてください。

　☆調剤報酬明細書.pdf

３「治療用装具明細書」

　医師の判断で装具を作った場合は対象になります。

　上段を医療機関で記入してもらい、下段は保護者の方が記入します。装具代金領収書のコピーを添付して提出してください。

　☆治療用装具明細書.pdf

４「高額療養状況の届」

　1ヶ月の医療費が70,000円以上の場合に必要です。提出された「医療等の状況」を確認した後の用紙をお渡しします。

　☆高額療養状況の届.pdf

　☆高額療養状況の届（記入例）.pdf

５「口座振替払申出書」

　給付金は口座振り込みとなりますので、保護者の方の振り込み指定口座をお知らせください。　

　☆口座振替申出書.xls